●年に一度は人間ドックを受けましょう●

ダウンロ−ドの際の注意事項
　ダウンロードの際は、一度パソコンにダウンロードファイルを保存してから使用してください。
○適用関係に関する書類(再交付・被扶養者異動届など)
　R3.4〜被保険者・事業主等の押印省略が可能となりました。
　用紙については旧様式にてしばらくの間、使用を予定しております(被扶養者異動届については対応済み)

届　　出　　用　　紙	(PDF版)	(記入例)
資格確認書(再)交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書
マイナ保険証の利用登録解除申請書
被保険者証回収不能・滅失届 (令和7年12月1日まで)
資格確認書回収不能・滅失届
被扶養者異動届	(EXCEL版) マクロがブロックされた場合の対応について
被扶養者調書
限度額適用認定申請書
限度額適用認定証回収不能届

○任意継続に関する書類

任継加入用案内リ-フレット

会社をやめたあとは?

前納保険料制度について

申　　請　　用　　紙	(PDF版)	(記入例)
任意継続資格取得申請書
保険料前納申出書(前納希望者)

○保険給付に関する書類
　R5.11〜給付申請書の様式が一部変更になりました。

届　　出　　用　　紙		(PDF版)	(記入版)
出産育児一時金請求書
出産手当金請求書
傷病手当金請求書
埋葬料(費)請求書
療養費支給申請書(治療用装具)
療養費支給申請書(立替払い等)
第三者行為による傷病報告届�@ （※Ａ3に拡大ください）
第三者行為における誓約書�A
第三者行為における念書�B
第三者行為における同意書�C
第三者行為による事故発生状況報告書�D

○保健事業に関する書類
　R6.4〜人間ドック申込方法が変更になりました。
　健診機関へ日程予約後、健康保険組合へWEBまたは下記の指定様式にてご連絡ください。

届　　出　　用　　紙	(PDF版)
生活習慣病予防健診リーフレット

○その他の書類

届　　出　　用　　紙		(PDF版)
振込銀行・電話番号及び配属先連絡届
勤務状態証明書
事業主証明書
理　　由　　書
休職証明書(アルバイト・パ-ト等)