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●年に一度は人間ドックを受けましょう●

TEL. 076-424-3322

〒930-0992 富山市新庄町字馬場18-8

届出・申請書のダウンロードRECRUIT

ダウンロ−ドの際の注意事項
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○適用関係に関する書類(証再交付・被扶養者異動届など)
 H29.1〜適用届の様式が一部変更になりました。
 届  出  用  紙   (PDF版) (記入例)
被保険者証再交付申請書    
被保険者証回収不能・滅失届
(資格喪失時に証を返納できない場合など)
   
被扶養者異動届  
  (EXCEL版)
 
 被扶養者認定事前確認調書    
 被保険者氏名変更(訂正)届    
 被保険者生年月日訂正届    
 限度額適用認定申請書    
 限度額適用認定証回収不能届    

○任意継続に関する書類
任継加入用案内リ-フレット
 会社をやめたあとは? 
 前納保険料制度について    

 申  請  用  紙   (PDF版)  (記入例)
 任意継続資格取得申請書  
 保険料前納申出書(前納希望者)  

○保険給付に関する書類
 H29.1〜給付申請書の様式が変更になりました。
 届  出  用  紙   (PDF版)  (記入版)
 出産育児一時金請求書    
 出産手当金請求書    
 傷病手当金請求書    
 埋葬料(費)請求書    
療養費支給申請書(治療用装具)    
 療養費支給申請書(立替払い等)    
第三者行為による傷病報告届@
(※A3に拡大ください)
   
第三者行為における誓約書A    
第三者行為における念書B    
 第三者行為における同意書C    
第三者行為による事故発生状況報告書D    

○保健事業に関する書類
 H29.4〜人間ドック追加申込み書の様式が変更になりました。
 負担金返還申請書に事業所用を追加しました。
 届  出  用  紙   EXCEL版
人間ドック申込書(追加用)
人間ドック個人負担金返還申請書 本人用受取申請書


事業所受取申請書(本人同意あり)


○その他の書類
 届  出  用  紙   (PDF版)
  振込銀行・電話番号及び配属先連絡届  
  勤務状態証明書  
 事業主証明書  
 理  由  書  
休職証明書(アルバイト・パ-ト等)  

バナースペース

富山県自動車販売店健康保険組合

〒930-0992
富山市新庄町字馬場18-8

TEL 076-424-3322
FAX 076-424-3328