●年に一度は人間ドックを受けましょう●

ダウンロ−ドの際の注意事項
　office2010・2013をご使用のパソコンは、EXCEL・WORD版を開く際、エラ−メッセ−ジがでる場合があります。　　　　　一度パソコンに保存してから使用してください。
　(セキュリティの関係上開くことができない場合があります。)
○適用関係に関する書類(証再交付・被扶養者異動届など)

届　　出　　用　　紙	(EXCEL版)	(PDF版)	(記入例)
被保険者証再交付申請書
被保険者証回収不能・滅失届 (資格喪失時に証を返納できない場合など)
被扶養者異動届(第３号届含む)
被扶養者認定事前確認調書
被保険者氏名変更(訂正）届
被保険者生年月日訂正届
限度額適用認定申請書
限度額適用認定証回収不能届

○任意継続に関する書類

任継加入用案内リ-フレット

会社をやめたあとは?

前納保険料制度について

申　　請　　用　　紙	(PDF版)	(記入例)
任意継続資格取得申請書
保険料前納申出書(前納希望者)

○保険給付に関する書類

届　　出　　用　　紙		(PDF版)	(記入例)
出産育児一時金請求書
出産手当金請求書 （※ＰＤＦ版はＡ3に拡大ください）
傷病手当金請求書 （※ＰＤＦ版はＡ3に拡大ください）
埋葬料(費)請求書
療養費支給申請書 （※ＰＤＦ版はＡ3に拡大ください）
第三者行為による傷病報告届�@ （※ＰＤＦ版はＡ3に拡大ください）
第三者行為における誓約書�A
第三者行為における念書�B
第三者行為における同意書�C
第三者行為による事故発生状況報告書�D

○保健事業に関する書類

届　　出　　用　　紙	EXCEL版
人間ドック申込シート(追加用)
人間ドック個人負担金返還申請書

○その他の書類

届　　出　　用　　紙		(PDF版)
振込銀行・電話番号及び配属先連絡届
勤務状態証明書
事業主証明書
理　　由　　書
休職証明書(アルバイト・パ-ト等)